제 7 장. 존엄한 죽음과 무의미한 연명치료 중단

1. 존엄한 죽음과 아름다운 마무리

좋은 죽음이란 어떤 것일까? 어떤 사람은 순식간에 아무것도 모르는 가운데 고통 없이 세상을 떠나는 것이나 자다가 죽은 죽음이 좋은 죽음이라고 생각하기도 한다. 그러나 이러한 죽음은 자신은 편하게 죽을 지몰라도 남아 있는 사람에게 상처와 고통을 주고 자신의 삶의 마무리를 제대로 할 수 없다는 점에서 그리 바람직한 죽음은 아니다. 적당한 시기에 모든 것이 미리 준비된 죽음, 사랑하는 가족들에게 둘러싸인 구음, 편안한 죽음, 그리고 인간의 존엄성을 유지할 수 있는 죽음이 우리가 바라는 좋은 형태의 죽음이 된다. 급작스런 죽음은 남아있는 사람에게 고통과 상처를 준다. 그렇기 때문에 허무한 죽음으로 자신을 마무리 하는 것보다는 철저한 준비가 이루어진 가운데 맞이하는 죽음이 좋은 죽음이다.

무병장수는 인간의 원초적인 욕망이다. 인간의 수명이 얼마나 계속될지 알 수는 없지만 생명을 연구하는 학자들은 대부분 120살을 인간수명의 한계로 보고 있다. 누구나 건강하고 활력이 넘치게 120년 동안을 잘 살면서 죽을 수 있을까? 현실은 그렇지가 않다. 죽음에 이르는 것은 비단 질병뿐 아니라 사고로 인한 죽음이나 재해로 인한 죽음까지도 포함하고 있기 때문이다 사람들은 대부분 통계에 의존하여 자신의 수명을 예측한다. 그러한 통계적 예측의 맹점은 자신은 특별한 죽음에서 예외라고 생각하는 점이다. 우리는 자는 듯 죽음을 맞이하기를 바라지만 실제로 많은 사람은 준비 없는 죽음을 맞이하고 있는 것이다. 죽음은 궁극적으로 누가라도 피할 수 없는 숙명적인 현상이지만 이러한 기본적인 진리를 무시하고 거부하기 때문에 죽음의 과정을 더 복잡하고 혼란스럽게 만든다. 이왕에 맞이할 죽음이라면 무조건 거부하고 부정할 것이 아니라 담담히 받아들여 편안한 죽음을 맞이하여야 할 것이다. 마지막 죽음을 맞이하는 임종자에게 필요한 것은 안정감, 존중감, 정서적 지지, 충분한 정보, 적당한 통증완화와 가료가 필요하다. 생명에 대한 존엄성을 지키고 아름다운 마무리를 하기 위한 것이 존엄한 죽음과 연명치료에 대한 논의이다.

2. 무의미한 연명치료의 중단

세계 각국에서 연명치료 중단에 대한 사회적 관심이 고조되고 있다. 과연 인간은 죽을 권리가 있는 것인가? 이와 같은 사회적 논란은 우리나라에서도 예외가 아니다. 딸의 인공호흡기를 제거해 버린 사건이나 김 할머니 사건등과 같이 연명치료중단에 대한 논의는 사회적 문제로 떠오르고 있다. 한국에서 일어나 일련의 사건들의 특징을 보면 첫째 가족들의 의사결정에 경제적 원인이 개입되어 있으며, 환자 본인의 자의적인 의사표현에 대한 고려는 없었다는 것이다. 환자가 임종하는 과정에서 의료인이 할 수 있는 역할은 극단적인 환자의 고통을 덜어주기 위하여 소위 안락사를 행한 것과 또 하나는 보호자나 환자가 원하는 대로 끝까지 연명장치를 적용하는 것을 말한다. 우리나라에서는 아직 안락사는 문제가 되고 있지 않지만 연명행위에 대한 집착은 여전히 문제가 되고 있는 것이 현실이다.

1) 무의미한 연명치료“(futility)의 정의

무의미한 연명치료는 환자가 치료를 통해 더 이상 이익을 얻을 가능성이 없는 치료라고 할 수 있다. 이러한 상태의 환자는 의사를 표현할 수 없는 상태이며, 무의미한 연명치료의 중단은 치료가 더 이상 환자에게 도움이 되지 못한다는 것을 결정할 객관적인 자료가 있어야 한다. 그렇다면 ‘회생가능성’은 ‘의미 있는 치료’여부를 판단하는 적절한 기준이 될 것인가? 실제로 의학계에 종사하는 사람들의 말을 빌면, 회생가능성의 예측이 대단히 어렵다는 것이다. 법적으로는 회생가능성이 있었는가? 없었는가? 둘 중의 하나의 답을 요구하지만 실제로는 100%로 두 가지를 규정한다는 것은 대단히 어려운 일이라는 것이다. 그러므로 이러한 회생가능성으로 ‘무의미한 연명치료’라는 규정을 하기에는 또 다른 어려움이 있다. 한편으로는 ‘연명가능성’여부는 ‘회생가능성과’ 정확히 일치하지는 않기 때문에 ‘무의미한 연명치료의 중단’의 논의에 있어서 ‘회생가능성’과는 별도의 검토가 필요할 것이다.

2) 무의미한 연명치료의 중단에 대한 선진국의 제도화 과정

1976- 미국 Natural Death Art

1980- 로마교황청 - 존엄사 인정

1992- 일본의사회 - 존엄사 허용

1994- 미국개신교 - 존엄사 찬성/ 안락사반대

1997- 미국 연방대법원 - PAS금지

1999- 미국 의사협회(AMA)-PAS반대

2000- 대만 - 자연사법 통과

3) 우리나라의 제도

존엄사에 대한 것은 환자자신이 결정하는 것이 바람직하다. 환자자신의 가치관에 근거하여 환자와 가족들의 의논으로 이루어진 것이 문제를 최소화 할 수 있다. 법적으로 모든 문제가 해결될 것이라는 기대는 잘못된 것이다. 사회 복지적 측면에서는 호스피스를 통한 완화의료제도가 더 확산되어야 하며, 의료 조직 내에서도 자율적으로 의사결정이 가능한 지침이 있어야 한다. 또한 임종에 관련된 법제도를 정비하는 것도 시급한 과제이다. ‘무의미한 연명치료’의 중단에 대한 것은 대부분의 선진국에서 합법화 되어 있다. 그러나 우리나라의 경우에는 ‘무의미한 연명치료중단’을 소극적 안락사로 잘못 받아들이고 있다. 또한 회생가능성이 희박한 환자에 대한 의사들의 치료포기로 오해하고 있다. 그러나 그러한 법의 근본적인 취지는 회생가능성이 희박한 환자에게 연명치료를 하지 않더라도 의사의 죄를 법적으로 묻지 않는 것이다. 우리나라에서 회생가능성이나 연명가능성이 희박한 환자에 대한 연명치료 문제에 대해서 사회적 합의가 필요한 때이다. 연명가능성이 희박한 환자는 호스피스제도의 대상인 것이다. 최근에 대법원판례를 시작으로 연명치료 중단에 대한 각계각층의 활발한 운동이 이어지고 있으며, 의료계에서도 긍정적인 움직임이 일어나고 있다. 생명의 윤리적 문제와 자기결정권의 사이에서 자기결정권을 존중하는 시각이 생겨나기 시작한 것이다.

4) 사전의료 지시서

아름다운 죽음을 위하여, 존엄한 죽음준비를 위하여 자신의 삶과 죽음을 자신의 의사에 의해 결정할 수 있도록 정신이 있을 때 자신의 의료행위에 대한 의향서를 만들어 두는 것은 무의미한 연명치료로 인한 가족들의 결정과 이로 인한 고통 등을 완화할 수 있는 최소한의 조치이다. 사전의료지시서는 본인이 자신의 건강관리에 대해 결정을 내릴 수 없게 되는 경우를 대비하는 것으로 즉, 혼수상태나 정신적으로 무능력 또는 의사소통이 불가능 시 유효하게 사용된다. 이것은 자신의 건강관리에 관해 어떻게 하기를 원하는 지 미리 진술해 놓는 것으로서 건강한 상태일 때 작성하여야 하며, 의료진과 가족의 동의 필요하다. 사전의료지시서는 본인이 선택한 건강관리 대행인에 관한 지시사항 과 건강관리에 대한 지시사항 그리고 의사, 시설, 약물치료 등 본인의 선택을 제시하는 것이다. 자신의 삶의 마지막 순간에 대한 유언으로 환자의 의사를 남겨두기 위한 문서로서 ‘존엄한 죽음을 위한 선언서’도 있다. 그러나 자신의 죽음에 대한 결정에 대해, 우리나라는 아직 법제화 안 되어 있으므로 필요시 공증절차가 필요하다.

5). 무의미한 연명치료중단에 대한 논의

인간의 생명이 회생가능성이 없는 상태에서 단지 기계장치에 의하여 무의미한 치료를 계속하고 있는 상황이라면 헌법이 보장하는 자기결정권에 근거하여 구체적인 사정에 따라 연명치료의 중단을 요구할 수 있고, 그 경우 연명치료를 행하는 의사는 환자의 자기결정권에 근거한 무의미한 연명치료의 중단 요구를 존중해야 한다. 하지만, 환자의 요청에 의한 의료인의 연명치료중단 행위가 현행 형법에 의하여 촉탁승낙의 살인에 해당하는 행위로 금지되어 있는 상황에서는 보라매 병원 사건 이후 일어난 현상처럼 중환자실에서 임종할 때까지 연명치료 장치를 부착하고 이를 떼어내지도 못하는 상태로 유지할 수밖에 없는 실정이다. 세브란스 김 할머니사건과 같이 법원에 인공호흡기 제거 청구소송을 제기할 수도 있지만 개개의 사례들을 모두 소송사건화하여 법원의 판단을 받게 하는 것도 매우 비현실적이며 어려운 일이다.

6) 무의미한 연명치료 중단의 의미

의료 기술의 발전은 인간이 생명을 유지하기 위해서 꼭 필요한 기능인 호흡, 순환, 영양섭취 및 전해질의 균형 등을 의료인이 보조해주거나 대신해줄 수 있게 하였다. 자발호흡이 어려운 환자는 외부에서 더 높은 압력으로 공기를 불어넣어주었다가 빼주는 양압환기가, 순환이 어려운 환자는 체외순환기가 환자의 생명을 지켜줄 수 있게 되었다. 때문에, 예전의 기술로는 생명을 유지하지 못했던 환자들도 이제는 그 생명을 유지할 수 있게 된 것이다. 이러한 의료 환경의 변화에 따라 우리는 여러 상황에서 한 환자에 대한 생명 유지 여부를 결정해야 하는 문제에 봉착하게 된다. 예전의 존엄사라는 용어에 비해 길어져서 쓰기는 불편하지만 상당히 중립적인 새로운 용어인 무의미한 연명치료의 중단이 의미를 파악하기에는 더 편리하다. 말 그대로, 무의미한 연명치료를 그만둔다는 것을 의미한다.

그렇다면 무의미한 연명치료의 중단과 안락사와의 차이는 무엇일까? 개념적으로는 안락사는 적극적 안락사와 소극적 안락사로 나뉜다. 적극적 안락사란 외부인이 어떤 행동을 함(Do)으로써 환자의 생명을 중단시키는 것을 의미한다. 이에 비해 소극적 안락사는 외부인이 어떤 행동을 하지 않음 (Undo)으로써 환자의 생명을 중단시키는 것을 의미한다. 다시말해연명치료중단은 치료의 중단만을 의미하며, 죽음은 초점이 아니다. 그러나 위와 같은 구분은 모호한 면이 있다. 적극적 안락사는 죽음을 의도하고, 죽음을 유발할 행위를 하는 것이고, 소극적 안락사는 죽음을 예측하고, 죽음을 피할 수 있는 행위를 하지 않는 것인데, 연명치료 중단은 죽음과 관련 없이 치료만 중단하는 것은 아니기 때문이다. 우리가 이미 환자의 모든 상태를 알고 있기에 연명치료중단을 할 경우에도 자연스럽게 죽음은 예측된다. 때문에, 환자에게 고통이 될 치료를 더 이상 하지 않는 것이라는 의미인 소극적 안락사와 구별이 어려운 것이 사실이다.

실제 예를 들어보면 이러한 구분은 더욱 어려워진다.

① 환자의 기도를 막아 더 이상의 호흡을 불가능하게 한다.

② 사고로 인공호흡기의 호스가 빠졌지만 굳이 다시 연결해주지 않는다.

③ 환자의 기도에 이물질 (가래 등)이 기도를 막아 호흡이 어려워졌을 때 이물질을 흡입하지 않아 호흡을 어렵게 한다.

④ 산소요구량에 비해 산소공급이 부족해진 환자에게 더 이상의 산소를 공급하지 않는다. -> 저산소증으로 사망

⑤ 자발호흡이 없는 환자에게 인공호흡기를 제거한다.

⑥ 입으로 음식을 섭취하지 못하는 환자에게 위장관루